国家医保局1月17日召开新闻发布会，会上国家医保局医药服务管理司司长黄心宇透露，将探索与商业保险产品对接的丙类药品目录，今年将推出第一版丙类药品目录。

丙类药品是什么？

丙类药品指的是非临床必需、价格较高的药品，通常包括保健品、进口药、新型特效药等，目前，丙类药品目录尚未正式形成。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍：作为对基本医保药品目录的有效补充，丙类目录主要聚焦于创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品，但因其超出基本医保的功能定位，暂时无法纳入基本医保药品目录。国家医保局将推行多项举措，积极鼓励并扶持惠民型商业健康保险的发展，正式将丙类目录纳入其保障范畴，同时，允许其他符合既定规定的商业健康保险同样采用丙类目录。

黄心宇表示，丙类药品目录今年年内就将发布第一版。由于需要给产品的设计精算落地留出时间，从2025年开始，医保药品目录调整的时间周期可能提前，医保部门将采取预申报的过渡措施，减少对创新药申请进入谈判的影响。

在4月1日目录调整申报开始时，如果待申报的药品尚未获批，但是预计在5月底前能够获批，此类药品所属企业可以进行预申报，在专家评审前正式获批就可以参加评审，通过这个措施尽可能地减少对行业的影响。

丙类药品目录的背景与意义

根据现行的政策，我国医保药品目录分为甲类和乙类药品。甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需、使用广泛、疗效好且同类药品中价格较低的药品，这类药品的费用可全额纳入基本医疗保险基金给付范围。乙类药品则是可供临床治疗选择使用、疗效好但同类药品中价格略高的药品，使用这类药品时需由个人先负担部分费用，剩余部分纳入医保报销范围。而一些非临床必需、价格较高的药品，通常包括保健品、进口药、新型特效药等，这类药品目前基本上还是由个人自费承担。因此，如何能将更多的新药、好药尽快纳入医保目录，以减轻患者的经济负担，成为医保改革的重要方向之一。在此背景下，国家医保局提出并强化 “医保商保一体化” 的思路，探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险，具有重要的现实意义。丙类药品目录确实有可能为那些价格超过医保支付范围且难以降价，但满足临床需求、疗效确切，或是填补了某类疾病治疗领域空白的创新药，找到一条新的支付路径。

丙类药品目录遴选标准

据业内知情人士透露，目前药品丙类目录遴选标准已有初步方案，正在由国家医保局相关负责部门进行最终的修订和审批中。目前，有两个基本原则比较清晰：价格因素：对于价格高昂、医保无法承担的药品，医保部门为减轻负担，会建议或推荐其进入丙类目录，进而通过丙类目录推荐至各地惠民保险项目。

药品创新性与疾病类型：重点考虑创新性高的药物以及罕见病用药，如具有全新靶点的创新药，这些药品可能会优先被遴选进入丙类目录。而通过 “国谈” 进入医保目录的有多款 pd-1 类药品，根据目前丙类目录筛选的原则，丙类目录或不会再纳入同一适应证、同一通用名的药品。另外，制定丙类目录时，或将优先考虑国谈中通过了形式审查及专家评审，却在最终谈判中遗憾离场的这一批药品，例如年治疗费用远高于国谈基准线的CAR-T细胞疗法。

丙类药品目录的遴选和实施

丙类目录是经过国家谈判或专家评估后形成的，其收录的药品具备较好的成本效果和创新性，主要问题在于高价格。

建立丙类目录能够为商业保险，尤其是惠民保选取特药保险目录提供良好的参考依据，但这一参考不具有强制性。在丙类目录建立完成后，如何为惠民保提供参考，采用何种方式来实现落地，这些切实都是难点，仍需持续深入探讨。丙类目录如何更好地落地到各个产品中，需要地方医保局、保险公司、第三方等主体多方参与，对可承保性、城市定制性进行多维度评估。

对医药产业的影响展望

丙类药品目录的推出，或将为创新药企业、临床价值独特的特色药带来新的市场机会。

国家医保局数据显示，2024年全国基本医保基金总收入达到3.48万亿元，总支出2.97万亿元，支出过快增长的态势有所遏制。根据《中国商业健康保险创新药支付白皮书〔2024〕》，2023年国内创新药支付占比自费 50%、医保 45%、商保 5%。可以看出，随时我国人口老龄化压力持续增大，未来国家医保基金仍面临巨大的支付压力，虽然近年来，医保部门在支持医药创新上不遗余力，但医保基金毕竟能力有限，一些创新药企又因为研发及生产成本、维持全球价格体系等原因，不愿或不能轻易向医保部门的国谈价格 “低头”。因此，探索建立丙类药品目录，就是选择临床有价值、价格高的特定药品，将由国家基本医保基金外的普惠健康险，以及商业健康保险来支付。

特别是那些因市场规模小、研发成本高，价格昂贵的罕见病用药，将有机会通过丙类目录获得其他保险的支持，不用大幅降价，也能有效扩大市场份额，实现产品的市场价值。

对医药卫生领域的影响

丙类药品目录的建立，不仅扩大了医保药品覆盖范围，更有利于优化医疗资源整体配置体系。这些药物将不再局限于少数高收入患者，而是能通过多样化的支付方式惠及更广泛的人群。此外，丙类目录的推出，扩大了医药支付阵地，有利于激励医疗机构采用最新疗法和技术，提升医疗服务质量，从而优化患者就医体验，构建更公平高效的医疗服务体系。

对健康保险行业的影响

丙类药品目录的建立将为商业保险市场带来新的发展机遇。

国家医保局提出并强化 “医保商保一体化” 的思路，通过牵头制定丙类医保目录，强化了对商业健康保险的引导。未来通过更加深入的医保－商保的协同，将为商业健康险的发展提供政策上的引导和支持。这将有利于商业健康保险的规范，使得有关健康保险的目录范围更加透明，从而降低被保险人的认知和信任壁垒，从而达到商业健康保险市场的效应。未来，商业保险公司将加大在健康险领域的投入，推出更多针对创新药的保险产品，以满足市场需求。

总之，医保局探索推出丙类药品目录，丰富了医药产品策略，将为创新能力较强的医药企业提供新的发展机遇，有可能拓展出新的行业赛道，促进医药产业的升级；也将有利于优化医疗资源的配置；长远也将有利于商业健康保险的规范和扩容。

内容来源：新华社、国家医保局、雪球、医药财经等。